RECUPERAREA POSTOPERATORIE versus LIMFEDEM de Anca Teodorescu și Theo Pîslaru

Intervenția chirurgicală poate presupune în cazul cancerului de sân și înlăturarea unor ganglioni limfatici invadați de celule canceroase. 
Ganglionii joacă un rol esențial în menținerea imunității noastre: sunt ca niște stații de epurare ale sistemul limfatic ce distrug bacterii și alte "deșeuri" care circulă prin limfă și care ar putea să ne îmbolnăvească. În urma unei astfel de operații apar probleme de mobilitate a brațului și riscul ca acesta să se umfle (limfedem).

Kinetoterapeutul Bogdan Goga,  specializat în tratarea efectelor secundare postoperatorii în cazul pacienților din zona oncologică, ne-a explicat cum le putem preveni sau trata. Este un profesionist pasionat, preocupat să amelioreze la maxim starea fizică și psihică a pacienților săi. 


 

R: Ce pași avem de făcut după operație?  



B.G.: Vorbind despre fizioterapie, după operație trebuie începută rapid recuperarea articulației umărului. Sunt două aspecte: redobândirea rapidă a mișcării în articulația umărului și cicatricea existentă. Cicatricea este inamicul mobilității, iar în cazul unei cicatrice care se vindecă fără elasticitatea corespunzătoare, mișcarea  brațului va fi diminuată. 
Ca fizioterapeuți trebuie să acționăm astfel încât vindecarea cicatricei să fie cât mai elastică posibilă, ca să nu dea dureri și senzația de strângere. E important ca imediat după operație doamna să ajungă să ridice brațul foarte repede și să nu rămână cu un deficit de mobilitate, iar acest lucru presupune recuperarea umărului și a cicatricei. Una din armele pe care le folosim împotriva limfedemului este chiar ridicarea brațului și menținerea sa în această poziție. După care, foarte importantă este prevenția limfedemului.

 
 

R: De ce apare limfedemul? 
 

B.G. : Ganglionii axilari sunt ca o intersecție: pe aici trece și limfa din sân, dar și o mare parte a traiectului limfatic al brațului. De aceea, extirparea lor poate crea un blocaj mecanic, circulația fiind îngreunată. Astfel apare riscul ca limfa din braț să stagneze și brațul să se umfle. Noroc că există întotdeauna soluții.  Este de evitat tot ceea ce poate cauza un surplus de limfă. 
 Pentru că vorbim despre prevenție, eu le sfătuiesc pe doamne să își aleagă o zi a săptămânii în care, la aceeași oră, să își măsoare brațul în patru puncte: la încheietura pumnului,  la cot, la jumătatea distanței dintre acestea și la jumătatea distanței dintre umăr și cot. Dacă de la o săptămână la alta observă o diferență de mai mult de un centimetru și jumătate – doi, să poarte manșonul de compresie și să apeleze imediat la un fizioterapeut specializat în drenaj limfatic manual.
  
 

 

R: În ce constă drenajul manual? 
 

B.G.: Această tehnică nu are nicio legătură cu masajul, deși  fizioterapeutul își folosește mâinile. Nu există masaj limfatic, masajul așa cum îl știm cu creme etc. Există căi restante prin care limfa poate circula după înlăturarea ganglionilor axilari, ele au capacitatea să își mărească fluxul. Aceasta este logica drenajului limfatic: făcându-l, poate chiar preventiv după operație, pot mări debitul pe aceste vase și riscul de limfedem scade. Principiul e clar: în vasele comunicante lichidele circulă către zona cu presiune mai scăzută. Ca să mă asigur că lichidul din mână se duce în direcția în care vreau eu să se ducă trebuie să creăm zone de presiune scăzută în care vreau să se ducă limfa. De aceea drenajul limfatic nu trebuie să înceapă cu brațul: începe fie cu ganglionii retroclaviculari, fie cu zona spatelui, pentru a-i face loc limfei. Am văzut doamne care au făcut diverse tipuri de masaje cu rezultate negative, au venit după masaj cu brațul umflat, deși nu îl aveau așa înainte. Trebuie să aibă mare grijă la ce specialist apelează. Mai există o modă, ca instrumentele sa înlocuiască mâna specialistului, există drenajul limfatic mecanic care constă în aplicarea unei manșete care te apăsa din loc în loc. Dar, după cum vă spuneam, trebuie să mă ocup de alte zone înainte de a face drenajul limfei din mână, iar acel manșon nu poate să facă lucrurile acestea. 
  
 

 

R: Cunosc multe paciente care nu au făcut limfedem, deși au trecut mulți ani de la operație.   
 

B.G.: Nu există o formulă care să spună că dacă în primul an mâna nu s-a umflat acest lucru nu se va întâmpla. Am văzut doamne care au avut probleme și după cinci ani. Părerea mea este că riscul există toată viața.   Am avut o pacientă care opt ani nu a avut nimic. Într-o zi a mers la cumpărături, a cărat greutăți mari și i s-a umflat brațul. Nu i s-a umflat atât de rău, a venit, i-am făcut drenaj limfatic și totul a fost bine. Dar riscul există. La fel de bine brațul poate să nu se umfle după o astfel de operație. Literatura de specialitate spune că 40% dintre pacientele operate dezvoltă limfedem.


 

R: Când este indicat drenajul limfatic? 
 

B.G.: Normal ar fi să se facă preventiv. Dar uneori nu există această posibilitate pentru că vorbim de un pacient complex: prioritar nu este limfedemul, ci tratarea cancerului. Și poate în primele luni după operație pacientul face chimioterapie, radioterapie, deci foarte greu să mai aloce timp sau energie pentru partea aceasta.
În timpul chimioterapiei se evită drenajul limfatic, acesta poate fi realizat doar în cazuri excepționale. Recomand să se facă drenaj limfatic în timpul adioterapiei, pentru că aceasta fibrozează țesuturile și deci poate fibroza și vasele limfatice, riscul de limfedem crescând. V-am vorbit despre prevenție. Dar dacă se ajunge într-o situație în care e deja nevoie de tratament, se face o fază de tratament intensiv, adică două-trei săptămâni de drenaj limfatic aproape în fiecare zi, față de o data la două-trei săptămâni, o dată pe lună, în perioada prevenției. În astfel de cazuri abordarea este complexă, cuprinde drenajul limfatic manual urmat de o bandajare specială cu trei straturi care să mențină efectul drenajului și kinetoterapie, exerciții fizice care să ajute creșterea fluxul limfatic.

R.: Cât de grav poate fi limfedemul? 
 

B.G.: Dacă vorbim de o stadializare avem mai întâi stadiul 0: nu avem edem dar avem o predispoziție în a face un limfedem. Stadiul 1 e un edem total reversibil: începe se se umfle, așa începe la toate doamnele. Nu se umflă niciodată brusc. Se umflă, se mai desumflă și tot așa. Până când ajung în stadiul în care se umflă, se mai desumflă dar nu complet – atunci se consideră ca fiind stadiul 2. Stadiul 2  - parțial reversibil-apar modificări în structura vaselor limfatice. Și atunci vedem că într-un stadiu 2, poate ne stabilim ca obiectiv să nu se accentueze limfedemul și să incercăm să îl reducem. Ajungem într-un stadiu 3 care e ireversibil, vedem acele mâini extrem de mari, în care ne propunem doar să ameliorăm calitatea vieții. Pentru că vorbeam de structuri, și pielea își modifică dimensiunea. Și dacă vă gândiți, de exemplu, la o persoană supraponderală care a slăbit foarte mult, aceasta va avea un surplus de piele. La fel este și în cazul acesta, dacă facem drenaj limfatic mâna se desumflă, dar pielea rămâne la fel. Și atunci aspectul e același. Și putem doar să ameliorăm calitatea vieții, ca doamnele să simtă mâna mai ușoară. Însă principalul obiectiv este menținerea functionabilitații mâinii. Există și stadiul 4 (elefantiasis), mai rar în cazul mâinii, de obicei apare la picioare, dupa indepărtarea ganglionilor inghinali. Care este problema? Sistemul acesta limfatic nu are o pompă care să împingă limfa. Și atunci ai nevoie de musculatură. Prin acțiunea mușchilor, de fapt, pompăm limfă, o ajutăm să se deplaseze.


 

R: Cât de importantă este mișcarea? 
 

B.G. : Pentru circulația limfatică trebuie să ne ajutăm de "pompa” musculară. De aceea trebuie făcută cât mai multă mișcare, dar într-o formă armonioasă. Eu recomand mișcare, nu treabă. O doamnă căreia i-am spus să facă mișcare a revenit la mine cu brațul umflat și mi-a zis: "am făcut mișcare și mi s-a umflat". Spălase, de fapt, foarte multe geamuri. 
De asemenea, mișcarea trebuie făcută dozat. Am nevoie de mișcare, nu de acțiuni care să îmi blocheze din punct de vedere muscular mâna. Recomand doamnelor să nu care mai mult de 2 kg. În cazul în care cari ceva, mușchii rămân permanent contractați. Și atunci nu avem o pompă musculară, ci doar ceva care ne comprimă vasul limfatic.


 

R: Ce exerciții putem face pentru prevenție? 
 

B.G.: Eu recomand pacientelor  să stea cu brațul sus, nu le recomand să își facă dumnealor ceva. Și bineînțeles, le învăț un program de kinetoterapie, niște exerciții ușoare, dar e o succesiune care trebuie urmată: încep prin ridicarea bazinului, apoi mâinile, coatele, pumnii și invers.



 

R: Ce sport recomandaţi cuiva care a trecut printr-o astfel de operaţie?


B.G.: Recomand ca omul să facă ce îi face plăcere. Dacă nu îţi face plăcere, de obicei nu îţi face bine. Dacă unei doamne îi place să facă grădinărit, să facă grădinărit. Pot merge cu bicicleta, pot face căţărare, orice le face plăcere. Dar să observe şi să ţină cont să nu se umfle braţul. O contraindicaţie ar fi să nu facă sporturi care presupun să se sprijine foarte mult pe braţ (lucrat pe saltea) sau sporturi care necesită un costum strâns pe braţ.

R: Trebuie evitate şi mişcările repetitive ale braţelor, cele din timpul călcatului, de exemplu?


B.G.: Mişcarea repetitivă în general duce la o suprasolicitare a structurilor şi în timp se pot dezvolta patologii.

 

 R: Cum să gestionăm teama de limfedem în așa fel încât să ducem o viață normală? 
 

B.G.: Am vorbit despre articulaţia umărului, despre cicatrice şi limfedem. Partea la care țin cel mai mult este educarea pacienților. Cred că printr-o bună comunicare și explicare a situației orice teamă poate fi înlăturată. 
Le întreb pe pacientele care vin la mine dacă ştiu de ce au venit. Multe îmi spun că aşa le-a fost recomandat sau că vin pentru că li s-a umflat braţul. “Bun, dar de ce vi s-a umflat?” Eu cred că printr-o bună informare în care să nu fie prezentate numai aspectele negative ale bolii, ci prin care să se prezinte riscuri şi soluţii, se poate elimina frica. Pentru că frica este de multe ori cea de necunoscut.

 

——————

Mic îndrumător anti-limfedem

de Theodora Pîslaru

Evitați:

- infecțiile la nivelul mâinii (zgârieturile, tăieturile, epilarea brațului cu ceară fierbinte; atenție la manichiură, folosiți, evident, instrumente sterile; este de preferat să renunţati la tăierea cuticulelor); 
- sursele de căldură (dușurile foarte fierbinți, nu stați multe ore în căldură când gățiti; vara purtați bluze care să vă acopere mâna sau evitați să stați mult timp la soare,  căci riscul de limfedem crește: vasele se dilată din cauza căldurii, îngreunând și mai mult circulația limfatică); 
- bijuteriile sau hainele strânse pe mână, un sutien care vă strânge la umăr, pentru a nu vă bloca circulația limfei; este de preferat să nu purtați geanta pe mâna operată;  
- să cărați timp îndelungat sau să ridicați obiecte grele.

 

Interdicții totale:

- nu se fac injecţii, nu se ia sânge, nu se ia tensiunea pe mâna operată; familia dumneavoastră trebuie să cunoască această informaţie;

- nu se folosește lama de ras pentru epilarea axilei sau a mâinii.

 

Utilizați:

- mâneca de compresie când luați avionul, când faceți mişcări repetitive sau când stați mult în picioare. Această mânecă elastică facilitează circulaţia limfatică. (Este esenţial să alegeți măsura dumneavoastra))).

- creme hidratante în anotimpul rece, pentru ca pielea mâinii să nu se crape.

 

Fără panică!!! Daca vă tăiați sau vă înţepați la mâna operată, dezinfectați imediat locul. Unii specialişti recomandă folosirea betadinei (dacă nu sunteti alergică la iod)  pentru că alcoolul poate irita zona afectată.  Este esenţial să nu intre microbi, pentru că sistemul limfatic nu vă mai poate proteja la fel de bine ca înainte. Nu trebuie să vă panicați de la o înţepătură sau o zgârietură, dar ideal este să vă protejați.

 

Articol scris de Theo Pîslaru, una dintre autoarele revistei SANte, Revista de dat curaj. O poti citi online aici sau ne poti scrie pe Facebook si hotaram impreuna cum sa ajunga in mainile tale.